Tarsal Tunnel SyndromeTarsal Tunnel Syndrome

SKDI 2012 menempatkan Tarsal tunnel syndrome pada tabel SISTEM SARAF, subkelompok Penyakit Neuromuskular dan Neuropati, butir nomor 64, dengan Tingkat Kemampuan 3A dan tanpa kata pembatas. Tingkat 3A berarti dokter mampu membuat diagnosis klinis, memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat, menentukan rujukan yang paling tepat, dan menindaklanjuti sesudah pasien kembali dari rujukan. Tetangganya dalam subkelompok yang sama: butir 62 Sindrom Horner tingkat 2, butir 63 Carpal tunnel syndrome 3A, butir 65 Neuropati 3A, butir 66 Peroneal palsy 3A, butir 67 Guillain Barre syndrome 3B, dan butir 68 Miastenia gravis 3B. Butir 63 adalah mekanisme yang sama pada pergelangan tangan dan diberi tingkat yang sama. Ada jarak antara tingkat itu dan sumbernya, dan jarak itu perlu dinyatakan terus terang. Tidak ada satu pun pedoman nasional Indonesia yang memuat entri untuk sindrom ini: PPK FKTP tidak memuatnya, perubahannya tidak menambahkannya, dan PPK Neurologi PERDOSSI 2016 tidak memiliki babnya. Yang tersedia dari sumber Indonesia adalah anatomi kerusakan nervus tibialis posterior pada PNPK Kusta, pemeriksaan pergelangan kaki dan kaki pada Panduan Keterampilan Klinis, dan bab sindrom terowongan karpal sebagai mekanisme yang sejajar di pergelangan tangan. Keterampilan pemeriksaannya sendiri bertingkat tinggi pada SKDI: penilaian kekuatan otot butir 25, penilaian sensasi nyeri butir 33 dan sensasi raba halus butir 35, serta penilaian sensasi diskriminatif butir 37, seluruhnya 4A pada tabel keterampilan Sistem Saraf. Artinya seluruh alat untuk menegakkan diagnosis klinis sudah berada di tangan dokter layanan primer.SKDI 2012 places Tarsal tunnel syndrome in the SISTEM SARAF table, subgroup Penyakit Neuromuskular dan Neuropati, item 64, at competency 3A with no qualifying words. Level 3A means the doctor makes the clinical diagnosis, gives initial treatment in a situation that is not an emergency, decides the most appropriate referral, and follows the patient up afterwards. Its neighbours in the same subgroup: item 62 Sindrom Horner at level 2, item 63 Carpal tunnel syndrome at 3A, item 65 Neuropati at 3A, item 66 Peroneal palsy at 3A, item 67 Guillain Barre syndrome at 3B, and item 68 Miastenia gravis at 3B. Item 63 is the same mechanism at the wrist and carries the same grade. There is a gap between that grade and the sources, and the gap has to be stated plainly. No Indonesian national guideline carries an entry for this syndrome: PPK FKTP has none, its amendment adds none, and the PERDOSSI neurology guideline has no chapter for it. What Indonesian sources do supply is the anatomy of posterior tibial nerve damage in the national leprosy guideline, the ankle and foot examination in the national clinical skills annex, and the carpal tunnel chapter as the parallel mechanism at the wrist. The examination skills themselves are graded high in SKDI: muscle strength testing item 25, pain sensation item 33 and light touch item 35, and discriminative sensation item 37, all 4A in the nervous system skills table. Every tool needed to make the clinical diagnosis is therefore already in a primary care doctor's hands.

Tarsal tunnel syndrome adalah neuropati akibat tekanan pada nervus tibialis posterior di dalam terowongan tarsal, yaitu lorong sempit di belakang dan di bawah maleolus medialis, tepat di bawah retinakulum fleksor. Saraf yang sama itulah yang rusak pada kusta, dan PNPK Kusta menguraikan akibatnya dengan jelas: gangguan sensorik berupa anestesi telapak kaki, dan gangguan motorik berupa claw toes, kelumpuhan otot intrinsik kaki, serta kolapsnya arkus pedis 1.

Peta keluhan itu yang membuat sindrom ini dapat dikenali tanpa alat. Keluhannya berada di telapak kaki dan mengikuti satu saraf, bukan satu sendi dan bukan satu dermatom. Nyeri, kesemutan atau rasa kurang merasa terasa di telapak kaki dan sering memburuk ketika pasien berdiri atau berjalan lama, lalu mereda bila kaki diistirahatkan.

Sindrom ini adalah pasangan pergelangan kaki dari carpal tunnel syndrome, dan SKDI memberi keduanya tingkat kemampuan yang sama, yaitu 3A pada butir 63 dan butir 64 yang bersebelahan 4. Yang berbeda adalah dukungan pustakanya. Tidak ada pedoman nasional Indonesia yang memuat entri untuk sindrom pergelangan kaki ini 2 3, sehingga halaman ini menyusunnya dari anatomi saraf pada PNPK Kusta, dari pemeriksaan pergelangan kaki dan kaki pada Panduan Keterampilan Klinis KMK 1186/2022, dan dari bab sindrom terowongan karpal sebagai mekanisme yang sejajar 1 2 5.

Yang menaikkan kecurigaan pada praktik di Indonesia:

Pekerjaan atau kegiatan yang menuntut berdiri dan berjalan lama.
Deformitas kaki, terutama kaki datar atau kaki yang arkusnya kolaps 1.
Riwayat trauma atau fraktur di sekitar pergelangan kaki 2.
Pembengkakan di sekitar maleolus medialis, termasuk pada kehamilan.
Kusta, yang di Indonesia tetap merupakan penyebab kerusakan nervus tibialis posterior yang harus disingkirkan lebih dulu 1.
Penyakit sistemik yang menimbulkan neuropati, terutama diabetes.

Kompetensi dokter layanan primer 3A 4. Tugasnya menegakkan diagnosis klinis, menyingkirkan kusta dan neuropati sistemik, memberi terapi pendahuluan, lalu merujuk ke dokter spesialis saraf.

Tarsal tunnel syndrome is a neuropathy caused by pressure on the posterior tibial nerve inside the tarsal tunnel, the narrow passage behind and below the medial malleolus, directly beneath the flexor retinaculum. That same nerve is the one damaged in leprosy, and the national leprosy guideline sets out the consequences clearly: a sensory disturbance in the form of anaesthesia of the sole, and a motor disturbance in the form of claw toes, paralysis of the intrinsic foot muscles, and collapse of the arch of the foot 1.

That map of symptoms is what makes the syndrome recognisable without equipment. The complaint sits in the sole and follows one nerve, not one joint and not one dermatome. Pain, tingling or numbness is felt in the sole and often worsens when the patient stands or walks for long periods, then eases when the foot is rested.

This syndrome is the ankle counterpart of carpal tunnel syndrome, and SKDI gives the two the same competency, 3A at the adjacent items 63 and 64 4. What differs is the literature behind them. No Indonesian national guideline carries an entry for the ankle syndrome 2 3, so this page is assembled from the nerve anatomy in the national leprosy guideline, from the ankle and foot examination in the clinical skills annex of KMK 1186/2022, and from the carpal tunnel chapter as the parallel mechanism 1 2 5.

What raises suspicion in Indonesian practice:

Work or activity demanding long periods of standing and walking.
Foot deformity, above all a flat foot or a foot whose arch has collapsed 1.
A history of trauma or fracture around the ankle 2.
Swelling around the medial malleolus, pregnancy included.
Leprosy, which in Indonesia remains a cause of posterior tibial nerve damage that must be excluded first 1.
Systemic disease that causes neuropathy, diabetes above all.

Primary care competency is 3A 4. The task is to make the clinical diagnosis, exclude leprosy and systemic neuropathy, give initial treatment, then refer to a neurologist.

MengenaliRecognising it

Anamnesis. Empat hal mengarahkan diagnosis, dan keempatnya cukup ditanyakan:

Jenis keluhan: nyeri, kesemutan, rasa terbakar, atau rasa kurang merasa.
Letak keluhan: telapak kaki, kadang menjalar ke tumit atau ke jari kaki. Wilayah itu adalah wilayah sensorik nervus tibialis posterior, yang pada kerusakan berat memberi anestesi telapak kaki 1.
Waktunya: memburuk setelah berdiri atau berjalan lama, dan pada sebagian pasien memburuk pada malam hari.
Yang meringankan: mengistirahatkan kaki, melepas alas kaki yang menekan, dan meninggikan tungkai.

History. Four things point to the diagnosis, and all four can simply be asked about:

What the complaint is: pain, tingling, burning, or numbness.
Where it sits: the sole of the foot, sometimes spreading to the heel or the toes. That territory is the sensory supply of the posterior tibial nerve, which in severe damage gives anaesthesia of the sole 1.
When it happens: worse after standing or walking for long periods, and in some patients worse at night.
What eases it: resting the foot, taking off footwear that presses on it, and elevating the leg.

Memeriksa aksesChecking access

RujukanReferences

1.Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Kusta. Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/308/2019. Dipakai untuk manifestasi kerusakan nervus tibialis posterior dan nervus poplitea lateralis, kusta saraf murni, tabel kelainan akibat gangguan fungsi saraf, klasifikasi disabilitas, peringatan penekanan saraf oleh bidai, dan perawatan kaki yang kehilangan sensasi. kemkes.go.id
2.Kementerian Kesehatan RI. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan Panduan Keterampilan Klinis bagi Dokter, Lampiran I dan Lampiran II Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/1186/2022. Lampiran II dipakai untuk pemeriksaan pergelangan kaki dan kaki beserta analisis hasilnya; Lampiran I dipakai sebagai temuan negatif, karena Huruf H Neurologi tidak memuat entri tarsal tunnel syndrome. manuver.tireg7.net
3.Kementerian Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Perubahan atas KMK HK.01.07/MENKES/1186/2022, Pasal I. Dipakai untuk menunjukkan bahwa perubahan tersebut tidak menambahkan entri tarsal tunnel syndrome. diskes.badungkab.go.id
4.Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter Indonesia 2012. Lampiran Daftar Penyakit, tabel Sistem Saraf, subkelompok Penyakit Neuromuskular dan Neuropati, butir 64 Tarsal tunnel syndrome, Tingkat Kemampuan 3A; Lampiran Daftar Keterampilan Klinis, tabel Sistem Saraf, butir 25, 33, 35 dan 37. pd.fk.ub.ac.id
5.Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan Praktik Klinis Neurologi. 2016. Bab Carpal Tunnel Syndrome, halaman 20 sampai 25, termasuk bagian Kewenangan berdasar Tingkat Pelayanan Kesehatan. Dipakai sebagai mekanisme jebakan saraf yang sejajar di pergelangan tangan, bukan sebagai pedoman untuk pergelangan kaki. snars.web.id
6.Adler L, Bergman R, Kaiser K. Tarsal Tunnel Syndrome. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Bacaan lanjutan, bukan sumber isi entri ini. ncbi.nlm.nih.gov