Ketoasidosis DiabetikumDiabetic Ketoacidosis
SKDI 2012 menempatkan penyakit ini pada butir 4 tabel Sistem Endokrin, Metabolik, dan Nutrisi dengan tingkat kemampuan 3B, dan menuliskan namanya sebagai Ketoasidosis diabetikum nonketotik [2]. Nama itu menyatukan dua krisis yang justru berlawanan: ketoasidosis selalu ketotik, sedangkan keadaan nonketotik adalah butir 5 di bawahnya, Hiperglikemi hiperosmolar, yang juga bernilai 3B [2]. Bagaimanapun butir itu dibaca, kedua krisis hiperglikemia berdiri pada tingkat yang sama, sehingga batas kewenangannya tidak berubah: didiagnosis, diberi terapi pendahuluan, lalu dirujuk. PPK FKTP tidak memuat entri ketoasidosis diabetik. Huruf L Metabolik Endokrin dan Nutrisi memuat Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik pada angka 4 dan Hipoglikemia pada angka 5, sedangkan ketoasidosis hanya muncul sebagai salah satu komplikasi akut di dalam entri Diabetes Melitus Tipe 2 [4]. KMK 1936/2022 menulis ulang entri diabetes melitus tipe 2 itu tanpa menambahkan entri tersendiri untuk ketoasidosis [4]. Halaman ini karena itu bersandar pada pedoman PERKENI [1][3]. Krisis glikemik akut yang lain ada di Atlas sebagai halaman tersendiri: hiperglikemia hiperosmolar 3B, hipoglikemia ringan 4A, dan hipoglikemia berat 3B.SKDI 2012 places this disease at item 4 of the endocrine, metabolic and nutrition table at level 3B, and writes its name as Ketoasidosis diabetikum nonketotik [2]. That name fuses two crises that are in fact opposites: ketoacidosis is always ketotic, while the nonketotic state is item 5 just below it, Hiperglikemi hiperosmolar, also at 3B [2]. However the item is read, both hyperglycaemic crises sit at the same level, so the competency boundary is unchanged: diagnose, give initial treatment, then refer. PPK FKTP carries no diabetic ketoacidosis entry. Chapter L on metabolic, endocrine and nutritional problems holds Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik at number 4 and Hipoglikemia at number 5, while ketoacidosis appears only as one of the acute complications inside the type 2 diabetes entry [4]. KMK 1936/2022 rewrote that type 2 diabetes entry without adding a separate ketoacidosis entry [4]. This page therefore rests on the PERKENI guidelines [1][3]. The other acute glycaemic crises have their own Atlas pages: hyperosmolar hyperglycaemia at 3B, mild hypoglycaemia at 4A, and severe hypoglycaemia at 3B.
Ketoasidosis diabetik adalah komplikasi akut diabetes melitus dengan tiga unsur yang harus ada bersama: hiperglikemia, ketosis, dan asidosis metabolik dengan anion gap yang melebar 13. PERKENI menempatkan kadar glukosa darahnya pada 300 sampai 600 mg/dL, keton plasma positif kuat, dan osmolaritas plasma 300 sampai 320 mOs/mL 1.
Perjalanannya cepat, hitungan jam, dan justru itu yang memisahkannya dari status hiperglikemia hiperosmolar yang berkembang dalam hitungan hari sampai minggu 3. Dua pertiga pasiennya menyandang diabetes tipe 1 dan sepertiganya diabetes tipe 2, dan penyakit ini adalah penyebab kematian tersering pada anak dan remaja dengan diabetes tipe 1 3.
Kematian pada krisis ini jarang datang dari kelainan metaboliknya sendiri dan lebih sering dari penyakit yang mencetuskannya 3. Mencari pencetus karena itu adalah bagian dari mendiagnosis, bukan pekerjaan sesudahnya.
SKDI menilai penyakit ini 3B 2: dokter layanan primer mengenalinya, memberi terapi pendahuluan, lalu merujuk. PERKENI menyatakan ketoasidosis dan status hiperglikemia hiperosmolar memerlukan perawatan rumah sakit, dan koreksi insulin, kalium, serta asam basa dikerjakan di sana 1.
Pencetus tersering adalah infeksi. Pencetus lain 3:
- Pengobatan diabetes yang tidak adekuat dan pengelolaan hari sakit yang buruk.
- Dehidrasi dan insufisiensi ginjal akut.
- Infark miokard, stroke, dan trombosis akut.
- Penyakit endokrin lain, termasuk krisis tiroid.
- Obat: steroid, tiazid, simpatomimetik, penghambat SGLT-2, dan antipsikotik.
- Alkohol, kokain, dan trauma.
Diabetic ketoacidosis is an acute complication of diabetes mellitus with three elements that must be present together: hyperglycaemia, ketosis, and metabolic acidosis with a widened anion gap 13. PERKENI puts its blood glucose at 300 to 600 mg/dL, plasma ketones strongly positive, and plasma osmolarity at 300 to 320 mOs/mL 1.
It moves fast, in hours, and that is what separates it from the hyperosmolar hyperglycaemic state, which builds over days to weeks 3. Two thirds of patients have type 1 diabetes and one third type 2, and this is the commonest cause of death in children and adolescents with type 1 diabetes 3.
Death in this crisis rarely comes from the metabolic derangement itself and more often from the illness that precipitated it 3. Hunting the precipitant is therefore part of making the diagnosis, not work that follows it.
SKDI grades this disease 3B 2: the primary care doctor recognises it, gives initial treatment, then refers. PERKENI states that ketoacidosis and the hyperosmolar hyperglycaemic state need hospital care, and insulin, potassium and acid base correction are done there 1.
The commonest precipitant is infection. Others 3:
- Inadequate diabetes treatment and poor sick day management.
- Dehydration and acute renal insufficiency.
- Myocardial infarction, stroke and acute thrombosis.
- Other endocrine disease, including thyroid crisis.
- Drugs: steroids, thiazides, sympathomimetics, SGLT-2 inhibitors and antipsychotics.
- Alcohol, cocaine and trauma.
MengenaliRecognising it
Kecurigaan berdiri pada satu gambaran: penyandang diabetes yang sakit akut, bernapas dalam dan cepat, dengan kesadaran yang menurun, adalah ketoasidosis sampai terbukti bukan 3.
Keluhan yang sama pada kedua krisis hiperglikemia 3:
- Poliuria dan polidipsia.
- Penurunan berat badan.
- Muntah dan badan lemah.
- Perubahan status mental.
- Tanda dehidrasi.
Yang lebih khas untuk ketoasidosis 3:
- Pernapasan Kussmaul, yaitu napas dalam dan cepat sebagai kompensasi asidosis.
- Napas berbau aseton.
- Mual, muntah, dan nyeri perut.
- Nyeri perutnya dapat menyerupai perut akut dan biasanya mereda setelah insulin dimulai di rumah sakit. Peradangan ringan pankreas menaikkan amilase, sehingga keluhan dispepsia dan nyeri perut ikut muncul.
- Perjalanan yang tidak ditangani berlanjut ke syok, penurunan kesadaran, dan koma.
Suspicion rests on one picture: a person with diabetes who is acutely unwell, breathing deeply and fast, with falling consciousness, has ketoacidosis until proven otherwise 3.
Complaints shared by both hyperglycaemic crises 3:
- Polyuria and polydipsia.
- Weight loss.
- Vomiting and weakness.
- Altered mental state.
- Signs of dehydration.
More characteristic of ketoacidosis 3:
- Kussmaul breathing, deep and rapid, compensating for the acidosis.
- Acetone on the breath.
- Nausea, vomiting and abdominal pain.
- The abdominal pain can imitate an acute abdomen and usually settles once insulin is started in hospital. Mild pancreatic inflammation raises amylase, which adds dyspeptic pain to the picture.
- Untreated, the course runs on to shock, reduced consciousness and coma.
RujukanReferences
- 1.PB PERKENI. Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia 2024. Bab 9 Komplikasi Diabetes Melitus, 9.1.1 Krisis Hiperglikemia, halaman 86. pbperkeni.or.id
- 2.Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter Indonesia 2012. Lampiran Daftar Penyakit, tabel Sistem Endokrin, Metabolik, dan Nutrisi, butir 4 Ketoasidosis diabetikum nonketotik 3B dan butir 5 Hiperglikemi hiperosmolar 3B, halaman 50. pd.fk.ub.ac.id
- 3.PB PERKENI. Tatalaksana Pasien dengan Hiperglikemia di Rumah Sakit. Jakarta: PB PERKENI; cetak pertama Juni 2022, ISBN 978-623-98963-0-0. Bab Manajemen Krisis Hiperglikemia, halaman 46 sampai 55. pbperkeni.or.id
- 4.Kementerian Kesehatan RI. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Lampiran I KMK HK.01.07/MENKES/1186/2022, Huruf L Metabolik Endokrin Dan Nutrisi. Dipakai sebagai pembanding negatif, karena tidak memuat entri ketoasidosis diabetik, dan untuk pertolongan pertama entri angka 4 yang bertetangga. manuver.tireg7.net
- 5.Lizzo JM, Goyal A, Kaur J. Adult Diabetic Ketoacidosis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Bacaan lanjutan, tidak dipakai sebagai sumber isi. ncbi.nlm.nih.gov