Hiperglikemia HiperosmolarHyperosmolar Hyperglycaemic State
SKDI 2012 menempatkan Hiperglikemi hiperosmolar pada butir 5 tabel Sistem Endokrin, Metabolik, dan Nutrisi dengan tingkat kemampuan 3B [3]. Butir 4 di atasnya, Ketoasidosis diabetikum nonketotik, juga 3B, sedangkan butir 6 Hipoglikemia ringan 4A dan butir 7 Hipoglikemia berat 3B [3]. Dari empat krisis glikemik akut pada tabel itu, hanya hipoglikemia ringan yang dituntaskan sendiri oleh dokter layanan primer. PPK FKTP menamai penyakit yang sama Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik, menempatkannya pada angka 4 Huruf L, dan memberinya tingkat kemampuan 3B yang sama [1]. Entri itu memang ditulis sebagai pekerjaan pra-rujukan: isinya pertolongan pertama, lalu rujukan ke spesialis penyakit dalam setelah rehidrasi [1]. PERKENI memakai nama Status Hiperglikemia Hiperosmolar dan menyatakan penyakit ini memerlukan perawatan rumah sakit [2]. Tiga nama, satu penyakit, dan satu batas kewenangan yang sama. KMK 1936/2022 tidak menyentuh angka 4 Huruf L, sehingga teks yang berlaku adalah lampiran induk 1186/2022 [1].SKDI 2012 places Hiperglikemi hiperosmolar at item 5 of the endocrine, metabolic and nutrition table at level 3B [3]. Item 4 above it, Ketoasidosis diabetikum nonketotik, is also 3B, while item 6 mild hypoglycaemia is 4A and item 7 severe hypoglycaemia is 3B [3]. Of the four acute glycaemic crises in that table, only mild hypoglycaemia is finished by the primary care doctor alone. PPK FKTP names the same disease Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik, places it at number 4 of chapter L, and gives it the same level 3B [1]. That entry is written as pre-referral work: first aid, then referral to an internal medicine specialist once rehydration has been given [1]. PERKENI uses the name Status Hiperglikemia Hiperosmolar and states that the disease needs hospital care [2]. Three names, one disease, and one competency boundary. KMK 1936/2022 does not touch number 4 of chapter L, so the text in force is the parent annex of 1186/2022 [1].
Hiperglikemia hiperosmolar adalah komplikasi akut diabetes melitus tipe 2 berupa kenaikan glukosa darah yang sangat tinggi, 600 sampai 1.200 mg/dL, disertai tanda dehidrasi tanpa gejala asidosis 1. PERKENI menambahkan dua angka yang menyempurnakan gambarannya: osmolaritas plasma di atas 320 mOs/mL, dan keton plasma yang hanya sedikit atau tidak ada 2.
Penyakit ini adalah penyakit orang tua. Pasiennya lazimnya berusia di atas 60 tahun, semakin muda semakin jarang, dan belum pernah ditemukan pada anak 1. Hampir separuh pasiennya tidak punya riwayat diabetes sama sekali, atau menyandang diabetes tanpa pengobatan insulin, sehingga diagnosis diabetesnya justru ditegakkan pada hari pasien datang dengan penurunan kesadaran 1.
Perjalanannya lambat, hitungan hari sampai minggu, berbeda dari ketoasidosis yang berkembang dalam hitungan jam 4. Kelambatan itu menipu: pasien datang setelah kehilangan cairan 7 sampai 9 liter, dan mortalitasnya 5 sampai 20 persen, jauh di atas ketoasidosis 4.
SKDI menilai penyakit ini 3B, dan entri PPK FKTP menulisnya sebagai pertolongan pertama lalu rujukan ke spesialis penyakit dalam setelah rehidrasi 13.
Yang membuat seseorang rentan 1:
- Usia lanjut dengan diabetes dan asupan makan yang kurang.
- Penyakit dasar lain. Delapan puluh lima persen pasien mengidap penyakit ginjal atau kardiovaskular.
- Obat: tiazid, furosemid, manitol, digitalis, reserpin, steroid, klorpromazin, hidralazin, fenitoin, simetidin, dan haloperidol.
- Pencetus akut: infeksi, ketidakpatuhan pengobatan, diabetes yang belum terdiagnosis, penyakit kardiovaskular, aritmia, perdarahan, gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis, koma hepatik, dan operasi.
The hyperosmolar hyperglycaemic state is an acute complication of type 2 diabetes: a very high blood glucose, 600 to 1,200 mg/dL, with signs of dehydration and without the symptoms of acidosis 1. PERKENI adds two numbers that complete the picture: plasma osmolarity above 320 mOs/mL, and plasma ketones at most slightly positive 2.
This is a disease of older people. Patients are typically over 60, it grows rarer the younger the patient, and it has not been recorded in children 1. Nearly half have no history of diabetes at all, or have diabetes not treated with insulin, so the diabetes itself is often diagnosed on the day the patient arrives with reduced consciousness 1.
Its course is slow, days to weeks, unlike ketoacidosis which builds in hours 4. That slowness deceives: patients arrive having lost 7 to 9 litres of fluid, and mortality is 5 to 20 percent, well above that of ketoacidosis 4.
SKDI grades this disease 3B, and the PPK FKTP entry is written as first aid followed by referral to an internal medicine specialist once rehydration has been given 13.
What makes a person vulnerable 1:
- Older age with diabetes and poor food intake.
- Other underlying disease. Eighty five percent of patients have renal or cardiovascular disease.
- Drugs: thiazides, furosemide, mannitol, digitalis, reserpine, steroids, chlorpromazine, hydralazine, phenytoin, cimetidine and haloperidol.
- Acute precipitants: infection, non-adherence, undiagnosed diabetes, cardiovascular disease, arrhythmia, haemorrhage, disturbed fluid balance, pancreatitis, hepatic coma and surgery.
MengenaliRecognising it
Keluhan yang membawa pasien datang 1:
- Lemah.
- Gangguan penglihatan.
- Mual dan muntah.
- Keluhan saraf: letargi, disorientasi, hemiparesis, kejang, atau koma.
- Dari keluarga: poliuria, polidipsia, penurunan berat badan, dan penurunan kesadaran.
Pemeriksaan fisik 1:
- Kesadaran apatis sampai koma.
- Tanda dehidrasi berat: turgor buruk, mukosa bibir kering, mata cekung, ekstremitas dingin, nadi cepat dan lemah.
- Hipotensi postural.
- Kelainan neurologis berupa kejang umum, lokal, atau mioklonik, dan hemiparesis yang pulih setelah defisit cairan dikoreksi.
- Tidak tercium bau aseton pada napas.
- Tidak ada pernapasan Kussmaul.
Complaints that bring the patient in 1:
- Weakness.
- Visual disturbance.
- Nausea and vomiting.
- Neurological complaints: lethargy, disorientation, hemiparesis, seizure or coma.
- From the family: polyuria, polydipsia, weight loss and falling consciousness.
Examination 1:
- Consciousness from apathy to coma.
- Signs of severe dehydration: poor turgor, dry lips, sunken eyes, cold extremities, a fast weak pulse.
- Postural hypotension.
- Neurological abnormality: generalised, focal or myoclonic seizures, and hemiparesis that recovers once the fluid deficit is corrected.
- No acetone on the breath.
- No Kussmaul breathing.
RujukanReferences
- 1.Kementerian Kesehatan RI. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Lampiran I Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/1186/2022, Huruf L Metabolik Endokrin Dan Nutrisi, angka 4 Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik, halaman lampiran -665- sampai -668-. manuver.tireg7.net
- 2.PB PERKENI. Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia 2024. Bab 9 Komplikasi Diabetes Melitus, 9.1.1.2 Status Hiperglikemia Hiperosmolar (SHH), halaman 86. pbperkeni.or.id
- 3.Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter Indonesia 2012. Lampiran Daftar Penyakit, tabel Sistem Endokrin, Metabolik, dan Nutrisi, butir 5 Hiperglikemi hiperosmolar 3B, halaman 50. pd.fk.ub.ac.id
- 4.PB PERKENI. Tatalaksana Pasien dengan Hiperglikemia di Rumah Sakit. Jakarta: PB PERKENI; cetak pertama Juni 2022, ISBN 978-623-98963-0-0. Bab Manajemen Krisis Hiperglikemia, halaman 46 sampai 55. pbperkeni.or.id
- 5.Adeyinka A, Kondamudi NP. Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Bacaan lanjutan, tidak dipakai sebagai sumber isi. ncbi.nlm.nih.gov