Hemoroid Grade 3-4Grade 3 and Grade 4 Haemorrhoids

Hemoroid grade 3 adalah hemoroid interna yang sudah keluar dari kanalis analis dan hanya kembali bila pasien mendorongnya dengan tangan. Grade 4 adalah hemoroid yang selalu berada di luar dan tidak dapat dikembalikan walaupun didorong 1. Sistem derajat, anatomi, dan faktor risikonya ada pada halaman Hemoroid, dan halaman ini tidak mengulanginya.

Yang dibahas di sini adalah apa yang terjadi sesudah penyakit melewati batas kerja layanan primer, dan ada tiga bentuk yang perlu dipisahkan:

• Hemoroid grade 3 atau 4 yang tenang, dengan keluhan perdarahan saat defekasi, benjolan yang keluar, keluar lendir, dan iritasi kulit perianal 1. Ini kasus rujukan terjadwal.
• Hemoroid grade 3 atau 4 dengan anemia. Anemia adalah satu-satunya komplikasi yang disebut entri PPK untuk penyakit ini, dan pemeriksaan tanda anemia adalah langkah pertama pemeriksaan fisiknya 1.
• Hemoroid grade 4 atau dengan jaringan yang terjepit. Untuk keadaan ini edisi terdahulu pedoman yang sama meminta konsultasi dan penatalaksanaan bedah yang cepat 3. Inilah kelompok yang tidak boleh dipulangkan dengan obat.

Dua hal perlu dinyatakan terus terang, karena keduanya adalah kekosongan dan bukan pengetahuan yang bisa disimpulkan diam-diam:

• Trombosis hemoroid tidak disebut sebagai komplikasi pada edisi 2022 maupun pada edisi 2014 dari pedoman layanan primer yang sama 13. Padahal itulah bentuk yang datang dengan nyeri hebat mendadak.
• Edisi 2022 tidak memuat satu pun kalimat tentang tata laksana grade 3 dan 4, sedangkan edisi 2014 yang digantikannya memuatnya, termasuk hemoroidektomi sebagai tata laksana terbaik untuk grade 3 dan 4 dengan gejala yang sangat jelas 3.

Tingkat kemampuan dokter umum 3A: mendiagnosis, memberi terapi awal, lalu merujuk 4. Tidak ada ligasi, skleroterapi, eksisi, maupun hemoroidektomi yang dikerjakan di layanan primer.

A grade 3 haemorrhoid is an internal haemorrhoid that has come out of the anal canal and returns only when the patient pushes it back by hand. Grade 4 stays outside and cannot be returned even when pushed 1. The grading system, the anatomy and the risk factors are on the Haemorrhoids page, and this page does not repeat them.

What is covered here is what happens once the disease has passed the working limit of primary care, and three forms have to be kept apart:

• A quiet grade 3 or 4 haemorrhoid, with bleeding on defaecation, a lump that comes out, mucus discharge, and perianal skin irritation 1. This is a scheduled referral.
• A grade 3 or 4 haemorrhoid with anaemia. Anaemia is the only complication the PPK entry names for this disease, and looking for signs of anaemia is the first step of its examination 1.
• A grade 4 haemorrhoid, or one with trapped tissue. For that state the earlier edition of the same guideline asks for rapid surgical consultation and management 3. This is the group that must not go home on medication.

Two things have to be said plainly, because both are gaps rather than knowledge that can be inferred quietly:

• Thrombosis of a haemorrhoid is not named as a complication in either the 2022 edition or the 2014 edition of the same primary care guideline 13. Yet that is the form that arrives with sudden severe pain.
• The 2022 edition carries no sentence at all on the management of grades 3 and 4, while the 2014 edition it replaced did, including haemorrhoidectomy as the best management for grade 3 and 4 with clearly marked symptoms 3.

GP competency is 3A: diagnose, give initial treatment, then refer 4. No banding, sclerotherapy, excision or haemorrhoidectomy is performed in primary care.